假患者，假病况，假单据……2021年已公布49起骗保案，怎样守好普通百姓的“血汗钱”？

21新世纪经济发展报导新闻记者季晓雨上海市报导近日，山东单县“全村人脑梗”骗保事情引起普遍关心。实际上，近些年涉及到医疗保险骗保的事情已经是司空见惯，该类案子也是聚集被曝出。

上一个月，国家医保局就发布了2021年第五期典型性案子，共曝出涉及到医院骗保及根据不安全用药，不科学收费标准，串换诊治新项目，过多医治，假住院治疗等形式违反规定清算医保基金个人行为的10个实例。

近年来，国家医保局已分次曝出了49起实例，在其中涉好几家医院，缴纳社保人诈骗骗保案。

据国家医保局表露，2021年1-8月份，全国各地共查验指定定点医疗机构51.66万家和，解决了违反规定违反规定组织21.15万家和，讨回医保基金及合同违约金88.84亿人民币，共依法查处假患者，假病况，假单据的“三假”案子2637起，讨回医保基金及合同违约金9357万余元。

对于此事，2021年9月国家医保局层面表明，诈骗骗保局势仍然不容乐观，监管整体态势令人担忧，一部分地域尤其是一些底层的监管义务并未夯实，监管工作能力亟待提高，“害怕骗，不可以骗，不愿骗”的监管自然环境尚需产生。全国各地要深刻反思诈骗骗保案子层出不穷的多方面缘故，进一步执行监管义务，举一反三，提升全覆盖式的监督管理，进一步阻塞监管系统漏洞，守卫好群众的“就医钱”。

医疗保障股票基金是人民群众的就医钱，血汗钱，股票基金的可靠影响到缴纳社保人民群众的合法权益，也影响到医疗保障规章制度的可持续发展观。那麼，究竟该怎样避免骗保个人行为？怎样有效的监管好人民群众的“就医钱”？

骗保个人行为为何层出不穷？

2021年4月，国家公安部会与国家医保局，国家卫健委等单位联手布署进行严厉打击诈骗骗保集中整治行動，截止到9月底，共做掉团伙犯罪251个，抓捕嫌疑人3819名，追讨医保基金2.3亿人民币；10月，安徽省淮北市相山区一家私营医院医生，诱发178名老年人慢性疾病患者住院治疗，并虚开发票一部分检验单，行骗医院项目资金总共11931.08元。

而在国家医保局曝出的第五批10个例子中，共涉及到医保基金9151172.2元。在其中，河北沧州市中医学医院为本批曝出实例中涉及到数额最大的医院。据国家医保局公布信息内容，2020年8月，河北沧州市进行医疗保险诊疗行业集中整治查验时发觉，沧州市中医学医院王某某，张某某，李某某等9名医生存有违反规定出具“大处方”，医院门诊药方中有所为女士病人出具医治前列腺肿瘤药物等违规操作，涉及到医保基金2017176.16元。

除此之外，在曝出的例子中，郑州第六老百姓医院存有椎弓根螺丝应用手术治疗纪录与具体嵌入不符合的难题，根据手术治疗耗品“套标”导致医保基金损害；内蒙古赤峰市医院，广西自治区钦州市中医学医院，安徽省淮南市中国东方医院集团公司鳳凰医院存有串换诊治新项目收费标准，过多查验，过多医治等违规操作，导致医保基金损害；浙江台州市第一老百姓医院，吉林辽源市瑞祥老年康复医院，辽宁大连众志堂中医学医院则存有挂床住院治疗，溶解住院治疗，减少住院规范等违规操作，导致医保基金损害。

从这种实例不会太难发觉，当今医保基金安全形势分析之不容乐观。对于此事有专业人士表明，诈骗骗保个人行为层出不穷，除开犯罪嫌疑人愈来愈奸诈，骗保方式愈来愈繁杂繁多且隐敝。

“医保基金骗保的情况并不是现在才发生的，特别是在底层这一状况更为显著，医院，药品生产企业，病人等三方都有可能变成 骗保的群体。在医院骗保的方式关键采用编造病案，过度医疗，挂床等方式；在公司端，线下推广零售药房的医疗保险刷信用卡，过高药物价格，供应商运输采购回扣的状况早已更加广泛；在病人端，慢病人医院门诊拿药，转手倒卖骗保的方式也是司空见惯。现阶段，要想抵制这种个人行为还必须 多方面衡量，终究，这牵涉到多方面收益的博奕。”以上专业人士对21新世纪经济发展报导新闻记者讲到。

医保基金做为缴纳社保人的"血汗钱",针对处理缴纳社保工作人员“看病难，就医难”难题充分发挥着至关重要的功效。可是，应对规模比较大诱惑的医疗保险“生日蛋糕”，变成 利益相关方追求盈利的招财树，也造成各种各样骗保个人行为层出不穷。

该专业人士对21新世纪经济发展报导新闻记者进一步强调，基层医疗组织是人民群众寻医服药的关键场地，尤其是底层做为慢性病管理销售市场的关键一部分，因为慢性病药量比较大，可是在药物购进，存储，监管等各层面相对性大医院而言较欠缺，这也成为了造成大多数医疗保险行骗产生在基本的首要缘故。

对于此事，上海环境卫生和身体健康发展趋势研究所负责人金春林在接纳21新世纪经济发展报导记者采访时也表明，骗保事情身后也投射了底层医疗保险步骤及体制存有一定的系统漏洞。而往往会产生较多的底层医院骗保事情，主要是因为底层医疗保险管理方案和信息化管理智能化监管管理体系存有一定的系统漏洞，这也促使提升底层管理方案和信息化管理智能化监管越来越非常重要。

怎样保护好缴纳社保人的“血汗钱”？

那麼，该怎么保护好缴纳社保人的"血汗钱"？

对于此事，金春林提议，对于这种状况必须 加强医保基金监管，健全基层医疗组织管理方法和医保基金监管常态化。他觉得还可以从五方面提升监管：

一是必须 提升领域有关医保基金合理使用的有关文化教育，领域自我约束规范也必须 进一步提高；

二是必须提升对于医保基金监管的多种查验，如自纠自查，飞检等，为此具有领域警告的功效；

三是添加社会发展监管和第三监管体制，为此避免有关违反规定违纪行为的发生；

四是能够利用互联网大数据，智能化系统方式方法，即时针对医保基金的付款状况开展监管，即时掌握医保基金的信息内容；

五是创建诚实守信规章制度，严苛严厉打击虚报就诊，购买药品的个人行为。

“现阶段，底层确实存有诈骗，骗保，乱用消耗等状况，这与逐利，酬劳分派不均匀有一定的关系，特别是在监管欠缺地区，如私营医院和地区药房这种状况特别是在不容乐观。因此 ，务必让监管长些牙，提升震撼力，协助大量真真正正有须要的人维护好血汗钱，让医疗保险充分发挥最高的使用价值，保证 人民利益不会受到损害。”金春林注重。

事实上，为了更好地标准医保基金的合理使用，我国也在不断提升对医保基金的监管幅度。

2021年5月1日，《医疗保障股票基金应用监管管理办法》宣布落地式执行，不但促进了股票基金监管工作中的法制化，规范性，并且为人们的就医钱撇清了不可以碰触的红杠，进一步提高了全社會依规维护保养资金安全性的观念，基本建立了严厉打击诈骗骗保的常态化。

9月29日，国务院下发了《“十四五”全员医疗保障整体规划》（下称《规划》），在其中就牵涉到医疗保险行业初次定编总体规划，确立了未来五年和医疗保险相关的各个方面。整体规划强调，到2025年，医疗保障规章制度愈发完善定形，基本上进行工资待遇确保，筹集资金运作，医疗保险付款，股票基金监管等关键体制和药业服务项目提供，医疗保险管理服务等重要行业的变革每日任务。

《规划》还明确提出，要“不断推动股票基金监管制度体系，飞行检查产生威慑，举报奖励体制基本创建，严厉打击诈骗骗保重点整治成效明显，综合性监管布局基本上产生”。

除此之外，2021年7月26日，对于全国各地人民代表吴桂华明确提出的《有关开设医疗保障股票基金监管稽查小组的提议》，国家医保局在回应中清晰表明：

一是进一步夯实各个社会保险局属地和执法主体义务，在严格控制机构改革经营规模和逐渐清除消化吸收目前工作特性稽查小组的与此同时，积极主动配合有关部门综合运用目前机构改革資源，提升基层一线稽查能量。

二是在已公布的《医疗保障股票基金应用监管管理办法》基本上，积极主动促进《医疗保障法》《医疗保障股票基金应用监管检举解决暂行规定》等相关法律法规尽早颁布，健全股票基金监管有关相关法律法规。

三是进一步加强单位协同，健全商业保险公司等第三方组织参加医保基金监管工作方案，深入开展医保基金日常监管，飞行检查等工作中，并统筹谋划视频监控系统，举报奖励，综合性监管，企业信用管理，社会监督等监管常态化基本建设，强化措施避免 股票基金“撒漏”，提升医保基金应用经济效益。

（创作者：季晓雨编写：徐旭）